一、参保与缴费

1. 新生儿如何缴费参保，待遇有何区别？

本市户籍新生儿在出生3个月以内办理居民医保参保缴费手续的，可从出生之日起享受医保待遇。其中，四季度出生的新生儿，如在出生3个月内但跨年度办理参保缴费手续，需要报销出生当年度医疗费用的，应补缴出生当年的居民医保费；出生后超过3个月办理参保缴费手续的，医保待遇从办理缴费的次月1日起享受。

参保需携带出生证明及户口本至户口所在社区办理。

2. 灵活就业人员，可以享受生育保险待遇吗？

可以享受。但灵活就业人员不享受生育津贴和营养费。

3. 零星参保待遇何时享受？

居民医保补缴费的，医保待遇统一自补缴全年个人费用后的次月1日起开始享受。

二、门诊慢特病（门特）与用药

4. “两病”（高血压、糖尿病）办理门特的相关政策是什么？

居民高血压、糖尿病参保人员可在社区卫生服务中心（站）申办门特。单病种年度限额2000元；同时患有两种病的，限额为3000元。结付比例为35%，二级以下定点医疗机构55%。

5. 儿童门诊慢特病认定后，待遇享受有效期是多久？

儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症经诊断认定后，办理的门特待遇备案有效期为一年，到期自动终止。

6. 恶性肿瘤门特政策有什么变化？

2023年及之前办理的待遇人员，治疗期至2025年12月31日到期，2026年至2029年为康复期。

恶性肿瘤患者在康复期内或康复期后，如果病情出现转移复发（需提供病理报告或出院记录），或经医生诊断认定需要继续治疗（结合近期化疗、靶向等用药记录）的，可申请将待遇转为治疗期。

7. 如何申请“双通道”及单独支付药品待遇？需要什么材料？

由责任医师判断符合条件并填写电子申请表后，患者或家属携带疾病诊断材料（如检验报告、出院小结、门诊病历等）和医保卡，至医保便民服务站办理备案申请。医保经办机构将进行线上审核（即时办理），审核通过即完成备案。

注：使用属于门特用药范围的国谈药品，需先办理门特备案。

三、异地就医

8. 计划到上海看病，需要办手续吗？

如果自行前往上海（非转诊），无需办理备案手续，可直接刷卡结算，报销比例按本地正常标准的80%执行。

9. 听说现在到苏州可以直接刷卡，不用办手续了？

是的。目前苏州大市已实现医保“一卡通”，无需办理任何手续，即可在苏州市范围内的医院、社区、药店直接刷卡结算，并按本地正常报销比例报销。

10. 异地刷卡结算的费用，按什么标准报销？

结算标准：在省内异地就医，按参保地的目录和政策报销；跨省异地就医，按就医地的目录和参保地的政策报销。参保人在就医地刷卡时，只需支付个人负担部分。

注：在异地的定点联网药店购药，仅可使用医保个人账户支付。

11. 异地参保人员来昆山就医，如何申请备案？

江苏省内参保人员：下载“江苏医保云”APP或通过微信、支付宝搜索，实名登录后将左上角城市改为参保地，点击“我要办”-“异地就医申请”提交。

江苏省外参保人员：在微信搜索“国家异地就医备案”小程序，或下载“国家医保服务平台”APP，注册后点击“异地备案”提交申请。

12. 在外地生的孩子，医药费怎么报销？

在苏州大市外进行产检和生育，需先自费，然后回昆山参保地报销。所需材料包括：本人身份证、社保卡、昆山登记的生育联系单、医院收费发票、费用清单、门急诊病历、出院记录等。

四、就医与结算服务

13. 转院备案的申请流程是什么？

医生判断符合转诊条件并开具电子转诊单-各级部门审批通过后，由医院医保办向上级经办机构提交备案-患者或家属会收到办理结果短信（若短信提示需携带实体医保卡至门诊一楼医保便民服务站当面办理，请按要求前来）-办理完成后即刻生效。

14. 门急诊自费后，如何退费转为医保结算？

确认参保人当前未住院，且发票对应的检查、检验已完成并已领取报告单-若为外伤自费患者，需额外提供填写完整的《昆山市外伤参保人员使用医保卡审核表》-携带发票及门诊病历单，至医保便民服务窗口审核、盖章-前往门诊挂号收费窗口办理退费并重新进行医保结算。

五、个人账户与家庭共济

15. 个人账户家庭共济关系如何设立？

适用范围：我市职工医保参保人（主账户人）个人账户资金有结余且医保待遇正常的，可为参加我省基本医疗保险（含职工和居民医保）的配偶、父母、子女（家庭成员）建立共济关系。

如何办理：主账户人登录“江苏医保云”APP，进入“我要办”-“家庭共济”-“账户绑定”即可操作（可重复添加多人）。特殊情况也可至各级医保经办机构窗口办理。

注：主账户人和家庭成员只能加入一个共济关系。如需变更，需先解绑原关系。

六、生育保险

16. 单身妈妈或四孩母亲可以享受生育保险吗？

都可以享受。

与普通职工流程不同的是：生育后需至医保部门进行生育登记，产检和生育医疗费待遇可以追溯。在职职工的生育津贴计发天数标准为：顺产98天，难产或剖宫产增加15天，每多生育一个婴儿再增加15天。

七、联系方式

17. 昆山市中医医院医保便民窗口联系方式？

电话： 0512-55021515

工作时间： 08:00-11:30，13:30-17:00