□陈翊 江苏省昆山市中医医院

“不孕”作为病名，首见于《素问·骨空论》“督脉者……此生病……其女子不孕”。后有“无子”“绝嗣”“断绪”“全不产”等之称。笔者跟师郑氏妇科第二十九代传人、江苏省昆山市中医医院副主任医师郑天如，现将其基于奇经理论治疗不孕症验案一则整理分享如下。

刘某，女，30岁，因“未避孕而未孕5年”于2023年11月16日来诊。患者婚后5年性生活正常，未避孕至今未孕。既往诊为多囊卵巢综合征，平素月经周期延后，经行2~7天，周期为28~75天，量少，色暗，有血块，伴小腹胀痛、腰酸。末次月经为2023年8月30日。刻下：经周第62天，带下正常，无阴痒、无腹痛等；纳可，夜寐多梦易醒，二便调。舌红、有齿痕，苔薄白，脉细滑。

诊断：西医诊断为原发性不孕、多囊卵巢综合征。中医诊断为不孕、月经后期（肾虚血瘀）。

治则：益肾祛瘀，养血调经。

处方：生黄芪15g，当归10g，熟地黄10g，赤芍10g，桂枝10g，茯苓10g，鳖甲10g，三棱10g，益母草15g，山萸肉10g，巴戟天10g，红花5g，桃仁10g，川牛膝10g，水蛭6g。14剂，水煎服，日1剂。

11月30日二诊：服药后月经仍未行，纳寐可，小便调，大便偏稀，每日1~2次。舌红、有齿痕，苔薄白，脉细滑。治宜补肾通调。处方：丹参15g，赤芍10g，桂枝10g，茯苓10g，苍术6g，香附10g，当归10g，川芎5g，鳖甲10g，土鳖虫10g，三棱10g，益母草15g，炙甘草6g，黑顺片6g，红花5g，川牛膝10g，补骨脂10g。12剂，水煎服，日1剂。

12月14日三诊：药后月经已来潮，末次月经于12月8日开始，量较前增多，色暗，有块，伴腰酸，小腹胀痛缓解。刻下：月经周期第7天，纳寐可，二便调。舌红、有齿痕，苔薄白，脉细弦。处方：生黄芪15g，当归10g，熟地黄10g，白芍10g，艾叶5g，香附10g，山萸肉10g，巴戟天10g，藿香10g，厚朴5g，姜半夏6g，茯苓10g，黑顺片6g，红花5g，大血藤20g，路路通10g，葛根15g。14剂，水煎服，日1剂。

12月28日四诊：月经周期第21天，带下正常，无阴痒、无腹痛等。纳寐可，二便调。舌红、有齿痕，苔薄白，脉细弦。处方：党参15g，白术10g，生黄芪15g，熟地10g，山药15g，菟丝子10g，山萸肉10g，巴戟天10g，覆盆子20g，续断10g，桑寄生15g，紫苏梗10g，黄芩10g，苎麻根15g，益智仁10g。14剂，水煎服，日1剂。

2024年1月10日五诊：停经34天，小腹隐痛1周。末次月经于12月8日开始，12月14日停止。刻下：停经34天，带下少，伴乳胀、小腹隐痛，无腰酸、无阴道流血等。纳寐可，二便调。舌红、有齿痕，苔薄白，脉细滑。查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）：2125mIU/mL。西医诊断为先兆流产；中医诊断为胎动不安（肾气不固）。守上方继服7剂，煎服法同上。

1月18日六诊：孕42天，服药后诸症缓解，无腰酸、无阴道流血等。纳寐可，小便调，大便溏，每日1~2次。舌红、有齿痕，苔薄白，脉细滑。守上方加砂仁3g、金樱子10g、补骨脂10g。14剂，煎服法同上。

2024年10月16日患者电话告知于9月12日顺利分娩一男婴。

按《女科要旨》云：“妇人无子，皆由经水不调。经水所以不调者，皆由内有七情之伤、外有六淫之感，或气血偏盛、阴阳相乘所致。”《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”郑天如综各家学说提出女子不孕主要是由于肾气阴精不足或冲、任、督三脉气血失调所致。肾精是女性怀孕的物质基础，肾气旺盛，精血充沛，任脉通畅，冲脉盛实，督脉温通，两精相搏，才能受孕。在治疗不孕过程中，郑天如注重调节奇经的重要功能。奇经中尤以任、冲、督三脉对生殖影响较大。郑天如认为任脉总任一身之阴经，起于胞中，濡养调女子胞宫，使胞宫阴精充盛。冲脉能调节十二经气血使女子子宫经血按时蓄溢月经按时来潮。督脉总督一身之阳气，行于背脊，上行入脑，它与脑、脊髓、肾有密切联系。奇经的血气流畅与月经的来潮以及月经周期中的排卵都有密切关系。冲任不能自养，赖先天肾精为根本。而脾胃为气血生化之源，冲任得脾胃的滋养方能维持正常的生理功能，脾胃又是气机升降之枢，可见冲任经脉气血的运行与脾肾气机升降关系密切。

郑天如不但重视补肾益精，同时也立体动态地观察到了女性不同生理期子宫气血的内在变化。根据女性月经期、排卵期、卵泡期、黄体期不同生理期，肾阴、肾阳的相互转化，选用不同中药进行调整子宫内在环境，激发体内生殖功能，以促进怀孕。故在各个生理期分别用不同的药方，通补兼施，调整月经的正常运行，正所谓“种子之法，皆在调经之中”。郑天如特别强调“若先天元气不足或后天摄生不慎引起冲任虚衰，胞宫寒冷，真精不摄者，应以补肾助阳，温经暖宫”。

本案患者初诊时依据四诊考虑病机为肾阳不足，瘀滞胞宫。时值临近月经期，祛瘀生新之期。故治以活血通经、祛瘀生新为主。方用丹参、赤芍、桂枝、益母草、鳖甲、水蛭、三棱、鹿角片等。郑天如擅长用药对，如仙灵脾与菟丝子，以加强温补肾阳，益气调经之效；如鳖甲与皂角刺，经期服用，软坚化痰，活血通经；如三棱与鹿角片，温通散寒，祛瘀生新。患者既往诊为多囊卵巢综合征，为排卵障碍性不孕，脾肾两虚，痰湿瘀阻。三诊、四诊则按周期疗法用药。经后期，郑天如认为是癸水充盈之期，治以滋阴补肾，佐以助阳。方用熟地黄、白芍、当归、山萸肉、仙灵脾、菟丝子、龟板、女贞子、附片、续断、生黄芪、杜仲等。至排卵期治以助阳活血促排卵为主。善用药对红花与附片，温肾助阳，活血促排。适当兼顾心、肝两脏的调摄。患者久治不愈，大多伴有焦虑、烦躁、夜寐不安等症，可适度选用合欢皮、郁金、夜交藤、钩藤等药物以清肝解郁安神。经前期为阳气生长之期，直接决定经水调节与否，郑天如认为此期为重中之重，应严格注重辨证，分清病因，治以升阳益气、养血调经为主。五诊患者已受孕，因其素体脾肾两虚，故而受孕初期冲任气血不足出现小腹隐痛，大便溏稀。治以培补脾肾、补气升阳，举载胎元免于下坠。

郑天如临诊用药处处顾护阴血，亦注重脾肾两脏阳气盛衰的变化，故立法多以滋阴泻火，填督调冲，温补脾肾诸法。对月经不调、不孕之证，每获良效。